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FICHE D’INSCRIPTION


2017 - 2018

A nous remettre accompagnée des règlements

1 chèque d’adhésion + 1 ou 3 chèques de cotisation

+ 1 chèque licence uniquement pour le Judo

  - NOM, Prénom :

  - Date de Naissance : …./…./………

  - NOM du responsable légal :

  - Adresse : ………………………………………………………………………….

  - Téléphone : …./…./…./…./….

  - E-mail :

  - NOM et Adresse du conjoint (si différent)………………………………

   ……………………………………………………………………………………….

  - Activité(s) choisie(s) í :                          □ Nathalie            □  Flo-Fly                           

  1ère ………………………                     □  Jour et heure :……………………………………..

  2ème ……………………..                                  □          Jour et heure :……………………………………..

í(certificat médical pour Danse, Gym, Judo, Krav Maga, Taïchi et Yoga)

Ouverture des ateliers à partir d’un nombre suffisant d’inscrits

Montants

à régler

Chèques

Espèces

Observations

Carte d’adhésion

Inscription  autre Foyer

20 €

Licence Judo

38 €

Tarif des activités

Montants

réglés

Chèques

Espèces

1er   Trim. (Octobre)

2ème Trim. (Janvier)

3ème Trim. (Avril)

                

                TOTAL

IMPORTANT : Aucune activité ne sera remboursée, sauf sur présentation d’un Certificat Médical ou pour cause de Déménagement (justificatif à l’appui).

                                                                  

                                                                            Signature obligatoire


Catégorie : Formulaires Inscriptions -
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Evènementiel

Voyage Toscane 

octobre 2018

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Voyage Norvège juin 2019

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