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FICHE D’INSCRIPTION

2017 - 2018

A nous remettre accompagnée des règlements

1 chèque d’adhésion + 1 ou 3 chèques de cotisation

+ 1 chèque licence uniquement pour le Judo

  - NOM, Prénom :

  - Date de Naissance : …./…./………

  - NOM du responsable légal :

  - Adresse : ………………………………………………………………………….

  - Téléphone : …./…./…./…./….

  - E-mail :

  - NOM et Adresse du conjoint (si différent)………………………………

   ……………………………………………………………………………………….

  - Activité(s) choisie(s) í :                          □ Nathalie            □  Flo-Fly                           

  1^ère ………………………                     □  Jour et heure :……………………………………..

  2^ème ……………………..                                  □          Jour et heure :……………………………………..

í(certificat médical pour Danse, Gym, Judo, Krav Maga, Taïchi et Yoga)

Ouverture des ateliers à partir d’un nombre suffisant d’inscrits

	Montants à régler	Chèques Espèces		Observations
Carte d’adhésion Inscription  autre Foyer	20 €
Licence Judo	38 €

	Tarif des activités	Montants réglés	Chèques Espèces
1er   Trim. (Octobre)
2ème Trim. (Janvier)
3ème Trim. (Avril)
TOTAL

IMPORTANT : Aucune activité ne sera remboursée, sauf sur présentation d’un Certificat Médical ou pour cause de Déménagement (justificatif à l’appui).

                                                                  

                                                                            Signature obligatoire